Edema nas pernas

Edema é definido como um inchaço palpável causada pelo aumento do fluido intersticial. A causa perna edema mais provável em pacientes acima de 50 anos é a insuficiência venosa. insuficiência venosa afeta até 30% da população, enquanto insuficiência cardíaca, outra possível causa para o inchaço dos membros inferiores afeta apenas 1%.

A causa mais comum de edema nas pernas em mulheres com menos de 50 anos é o edema idiopática, também conhecido como edema cíclico.

A maioria dos pacientes pode ser considerado como tendo uma dessas condições, a menos que uma outra causa é suspeita pela história clínica e exame físico do paciente. No entanto, há duas exceções à regra: hipertensão pulmonar precoce e insuficiência cardíaca pode causar edema de ambos os pés antes de manifestações características evidentes de doença.

classificação

Existem dois tipos de edema das pernas: edema venoso e linfedema.

edema venosa consiste na acumulação de fluido intersticial, de baixa viscosidade e baixo teor de proteína, através do aumento da filtração capilar não pode ser acomodado por um sistema linfático normal.
Linfedema consiste na acumulação de fluido intersticial rico em proteína entre a pele e o teste por via subcutânea através de uma disfunção linfático. Um terceiro tipo, lipedema é considerado uma forma de maldistributie mais gordura do que um verdadeiro edema.

causas

 insuficiência venosa

Ela é caracterizada por edema da picada crónica, vulgarmente associada com a pele castanha depósitos hemossiderina localizados na metade inferior da perna. As alterações da pele podem progredir até dermatite e úlceras que geralmente ocorrem perimaleolar. Outros elementos comuns são varizes e obesidade. A maioria dos pacientes são assintomáticos, mas a coceira ou o peso das pernas pode ocorrer. O diagnóstico é feito clinicamente, mas pode ser confirmado pelo estudo Doppler. Apesar de insuficiência venosa crônica é pensado para ser o resultado de uma trombose venosa profunda anterior, apenas um terço dos pacientes este episódio na história. Inchaço dos membros inferiores dependentes é uma variante da insuficiência venosa e ocorre principalmente em pacientes que tiveram um acidente vascular cerebral e que permaneceram imóveis durante longos períodos.

insuficiência cardíaca

Pacientes com insuficiência cardíaca congestiva têm dispnéia, edema dependente e fadiga. O exame físico pode Turgid veias jugulares, pulmonar crepita bases, ritmo de galope e bem.

hipertensão pulmonar

É mais freqüentemente causada pela apnéia do sono e raramente é reconhecida como uma causa para o inchaço pés, e pode ser diagnosticada por ecocardiografia. Outras causas de hipertensão pulmonar incluem esquerda insuficiência cardíaca e doença pulmonar crônica. O tratamento da apneia do sono pode levar a edema que ocorre através da melhoria da hipertensão pulmonar.

drogas

Os antagonistas do cálcio e NSAID são os mais frequentemente envolvidos. A incidência de edema perna que ocorre em pacientes que tomam NSAIDs é de 5%. Até 50% dos pacientes que tomaram antagonistas do cálcio em desenvolvimento de edema. Di-hidropiridinas (amlodipina, nifedipina) podem induzir edema frequentemente do que fenilalkilaminele (verapamil) ou benzothiazepinele (diltiazem).

edema idiopática

edema idiopática ocorre apenas em mulheres menstruadas e é mais comum entre 20-30 anos. Sinónimos incluem edema, retenção de líquidos, inchaço ortostática, edema cíclico e edema periodicamente. No entanto, os sintomas persistem durante todo o ciclo e deve ser diferenciada de edema pré-menstrual edema idiopática. Edema, idiopática fluido patológico chumbo de retenção para a posição ortostática de mulheres observando regularmente um ganho de peso de mais do que 1,4 kg. No entanto, o ganho de peso pode ser igual a 0,7 kg. Os pacientes com edema acusam pernas e inchaço do rosto e as mãos. Existem vários testes para confirmação, mas o diagnóstico é feito clinicamente, excluindo história doença sistêmica e exame físico. Os testes confirmatórios são indicados apenas se houver dúvidas sobre o diagnóstico. A obesidade e a depressão pode estar associada com esta síndroma, abuso diurético é comum entre estes pacientes.

linfedema

linfedema primário é uma doença rara classificados em três tipos, dependendo da idade de apresentação.
edema congênita pode estar presente no nascimento ou se manifesta na idade de dois anos. forma familiar de linfedema congénita é uma doença conhecida como autossómica dominante Milroy.

Linfedema praecox, a forma mais comum de linfedema primário tem o seu inicio entre as idades de 2 e 35 e tem uma taxa de 10: 1 fêmea para macho em frequência. Geralmente é unilateral e limitado a pé e tornozelo. Praecox linfedema forma familiar da desordem dominante autossómica é conhecida como doença de Meige.

O linfedema secundário é mais do que conhecemos a causa primária é geralmente evidente a partir da história. As causas mais comuns de pernas linfedema são tumores (linfomas, cancro da próstata, cancro do ovário), a cirurgia envolvendo a linfa, radioterapia e repetidas infecções bacterianas e infecções filariose). Linfedema edema venosa crônica diferem dependendo das alterações cutâneas características, o bem e a ausência histórica de um caso desencadeia.

A pele se torna espessa e escura, poucos desenvolver múltiplos papiloma e verrugas. dorsal do pé é afetado frequentemente e parece elefante pé. O médico não pode pegar uma dobra de pele entre os dedos dos pés. Se diferetierea entre edema venosa e linfedema pode ser feita clinicamente indicado linfocintigrafia. No entanto, esta distinção nem sempre pode ser feito devido à insuficiência venosa crônica pode levar ao linfedema secundário para anormal cintilografia drenagem linfática.

TVP

Causar pés inchados, dor aguda que pode ser branqueada. No entanto, a apresentação pode ser sutil com edema leve, indolor, assimétrica. O exame físico é muitas vezes deficiente, e doentes com edema agudo necessitam de avaliação mais amplo, o qual pode incluir uma determinação de estudos de dímero D e Doppler. Fatores de risco para TVP incluem câncer, imobilização após a cirurgia ou trauma e hipercoagulabil status.

obesidade

A obesidade não causa inchaço das pernas, mas pode levar a múltiplas etiologias, tais como insuficiência venosa crônica, linfedema, edema idiopática e apnéia obstrutiva do sono.

edema pré-menstrual

A maioria das mulheres ainda experimentar um grau de inchaço e ganho de peso pré-menstrual. Ele tende a ser generalizada edema ocorre poucos dias antes do início da menstruação e é enviado através de uma diurese que começa no início da menstruação. A etiologia é pouco compreendida.

gravidez

aumento da pressão venosa, com um aumento do volume do útero leva ao edema e varicosidades nas extremidades inferiores. Edema está presente em doentes com pré-eclampsia.

Sinais e sintomas

elementos-chave da história médica incluem:
  • Qual é o edema (aguda ou crônica em 72 horas). Se o início é agudo de trombose venosa profunda devem ser considerados. Deve ser suspeitada em pacientes dentro de 72 horas de sintomas característicos.
  • dor na perna edema? trombose venosa profunda e da distrofia simpático-reflexa são geralmente dolorosa. insuficiência venosa crônica pode causar cólicas leves. Linfedema não é doloroso.
  • O que o paciente tomar a medicação? bloqueadores do canal de cálcio, e prednisona anti-inflamatória são causas comuns de inchaço pé.
  • Outros medicamentos que podem causar inchaço dos membros inferiores:
  • bloqueadores dos canais de cálcio, beta-bloqueadores
  • clonidina, hidralazina, minoxidil, metildopa
  • corticosteróides, estrogénio, progesterona, testosterona
  • não esteróide anti-inflamatório, pioglitazona, rosiglitazona
  • inibidores da monoamina-oxidase.
  • Sem história de doença sistêmica (coração, fígado ou rins)?
  • Sem história de andominal câncer / ou radioterapia pélvica?
  • Ela alivia o inchaço da perna durante a noite? edema venoso geralmente se resolve durante a noite para linfedema.
  • Sem histórico para apoiar a apnéia do sono? Apnéia do sono pode levar a causa comum de hipertensão pulmonar para o inchaço pés. Elementos de apoio ao diagnóstico de apnéia do sono incluem: ronco ou apnéia do parceiro forte observado pelo sono, sonolência diurna ou circunferência do pescoço mais de 42 cm.

exame físico

Os principais elementos do exame físico do paciente com o inchaço dos pés incluem:

índice de massa corporal, a obesidade está associada com apnéia do sono e insuficiência venosa.

edema Distribuição: inchaço da perna unilateral é geralmente devido a um causas locais, como trombose venosa profunda, insuficiência venosa e linfedema. edema perna bilateral pode ser devido a causas locais ou doenças sistêmicas como insuficiência cardíaca ou doença renal. edema generalizado é devido a doença sistêmica. flange dorsal é evitada e lipedema obviamente envolvido na linfedema.

Ternura: trombose venosa profunda e lipedema são geralmente dolorosa. Linfedema não é doloroso.

Gode: trombose venosa profunda, insuficiência venosa e linfedema são geralmente bem cedo. Myxoedema e avançado linfedema forma fibrótica não corrosão.

Varizes presente: pé varicozitatile estão normalmente presentes em pacientes com insuficiência venosa crônica, insuficiência venosa pode se desenvolver, mas sem essas veias varicosas.

Kaposi-Stemmer sinal: incapaz de recuperar uma dobra de pele dorsal no flange na base do terceiro dedo é um sinal de linfedema.

As alterações da pele: textura rugosa (hiperqueratose) papilomatose e endurecimento marrom são característicos de linfedema crônico. depósitos Brown de hemossiderina na metade inferior das pernas são características de insuficiência venosa. A distrofia do reflexo simpático conduz primeiro a uma pele quente, aumento da transpiração sensível. Mais tarde, a pele fica lisa, brilhante e fresco. Na fase crónica, a pele torna-se seca atrófica e contratura flexão formando.

Sinais de doença sistêmica: Elementos insuficiência cardíaca (distensão venosa jugular especialmente crepitantele e pulmonares) e doença hepática (ascite, icterícia e aranha angiomas) pode ajudar a determinar a causa sistêmica.

diagnóstico

A maioria dos pacientes com mais de 50 anos, com inchaço das pernas têm insuficiência venosa, mas se a etiologia não é clara, uma pequena lista de testes de laboratório vai ajudar a eliminar doenças sistêmicas.

Os testes laboratoriais

  • hemograma completo, urinoanaliza, eletrólitos
  • creatinina, de açúcar no sangue, hormonas da tiróide
  • albumina, outros testes indicação específica.
A albumina do soro inferior a 2 g / dl geralmente conduz ao edema, doença do fígado é causada por uma síndrome nefrótica ou enteropatia com perda de proteína por meio de.

Indicação Testes específicos

  • em caso de edema agudo: d-Dimer, seguido por Doppler para remover a trombose venosa profunda
  • se a idade é inferior a 45 anos ecocardiograma é recomendado para excluir hipertensão pulmonar, insuficiência cardíaca
  • se ele é suspeito insuficiência cardíaca: ECG, ecocardiograma, radiografia de tórax, medição dos níveis de peptídeo natriurético
  • se se suspeita de doença do fígado: ALT, AST, bilirrubina total, fosfatase alcalina, o tempo de protrombina, albumina de soro
  • indicam suspeita de doença renal: urinoanaliza com o exame de sedimentos, lipídios no sangue
  • suspeita de apnéia do sono: ecocardiograma polissonografia estudo
  • Linfedema: abdominopelvina tomografia computadorizada.

estudos de imagem

Pacientes com mais de 45 anos, com edema de etiologia obscura requer ecocardiograma para descartar hipertensão pulmonar. Linfocintilografia pode ajudar a diferenciar linfedema e edema venoso determinar a causa linfedema. Linfocintilografia é realizada por injecção de um traçador radioactivo no primeiro monitor de escoamento espaço dedo do pé e da linfa interósseo com uma câmara gama.

tratamento

insuficiência venosa crônica

É tratado por elevação das pernas por um ângulo de 30 graus e usando meias com uma pressão de 30-40 mmHg, no tornozelo. Se há suspeita de insuficiência arterial, índice tornozelo-braquial deve ser realizada como meias elásticas são contra-indicados em pressão grave. Os pacientes que não aceitam este tratamento pode usar compressão pneumática intermitente utilizando bombas. Castanha extrair (padronizado escina 50 mg por dia) é muito eficaz em alguns estudos. A escina inibir enzimas de elastase e de hialuronidase que desempenham um papel no mecanismo da insuficiência venosa. No entanto, os benefícios são modestos, eo agente não ganhou aceitação geral. Diuréticos (20-40 mg por dia com furosemida a suplementação de potássio) pode ser utilizado durante períodos curtos em alguns pacientes. No entanto insuficiência venosa é um substituto condição de volume de carga e longa vida útil de diuréticos pode levar a complicações metabólicas adversas.

edema idiopática

A espironolactona é considerado a droga de escolha, neste caso devido ao aldosteronismo secundário encontrada em pacientes com este transtorno. dose de início é de 50-100 mg por dia. Se não é eficaz, baixas doses de diurético tiazídicos (hidroclorothiazida 25 mg) pode ser adicionado, com monitorização cuidadosa de potássio no soro. É melhor evitar diuréticos de alça. Diuréticos deve ser tomado à noite para o final do dia, o inchaço é visível.
Outras medidas incluem repouso na cama de forma intermitente, evitar ambientes quentes, dieta pobre em sal, evitar a ingestão excessiva de líquidos e perda de peso para os obesos. Pode ser útil descoberta de distúrbios tais como a depressão, abuso de laxantes e diuréticos. meias de compressão não são úteis ou aceite. Muitos pacientes têm já diurético para o médico e ter edema induzida por diuréticos. uso crónico de diuréticos pode levar a hipovolemia e estimulação ligeira no sistema renina-angiotensina-aldosterona. Quando diuréticos parece interromper um edema excessivo rebote, pacientes acreditavam que deve continuar.

linfedema

tratamento não específico de linfedema incluir o exercício, pernas de elevação, compressão intermitente, massagem de drenagem manual e cirurgia. tinea pedis ser controlada e os antibióticos profiláticos pode ser indicada para a recorrência celulite. Diuréticos geralmente não são úteis. linfedema tratamento é geralmente sombrio e apoio psico-social é importante em tais pacientes.

TVP

Um episódio agudo de trombose venosa profunda está geralmente tratados por administração de heparina como enoxaparina 1 mg / kg por via subcutânea, a cada 12 horas. Warfatina pode ser iniciada simultaneamente com a heparina. Quando INR é entre 2 e 3 por dois dias, a heparina pode ser descontinuado. Irá realizar uma contagem de plaquetas no dia 3 e 10 para o estabelecimento de heparina trombocitopenia induzida por heparina para excluir. A duração total de anticoagulação oral é determinada pelo médico. Se anticoagulação é contra-indicado, o filtro de vena cava inferior pode ser uma opção. agentes trombolíticos são geralmente reservada para doentes com dolens céu flegmasia que se manifesta por dor severa, a formação de bolhas e descoloração da pele.

Recomendações gerais Terapêutica

A abordagem de edema nas pernas etiologia obscura, o médico deve excluir primeiro o lipedema e linfedema como avaliação e tratamento são diferentes para estas condições. Se uma doença sistêmica é considerada improvável, a causa mais comum de edema idiopática edema (mulheres jovens) e insuficiência venosa crônica (em pacientes mais velhos). Em pacientes com edema crônico bilateral, o médico deve considerar as causas sistêmicas mais comuns (coração, rim, fígado) e decidir de acordo com sua história e exame físico deve ser excluída. A hipertensão pulmonar é uma causa comum e deve ser suspeitada em pacientes com apnéia do sono. Se o paciente tem rápido início de edema nas pernas, trombose venosa profunda devem ser avaliadas por um Doppler.
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