Hemorragia digestiva alta - hematêmese

hemorragia gastrointestinal superior (haematemesis) refere-se ao tracto digestivo hemorragia proveniente do terço inferior do esófago, estômago e duodeno, independentemente da etiologia forma de exteriorização. hemorragia gastrointestinal superior é distinto do sangramento gastrointestinal inferior de jejunoileon e do cólon e do recto.

sangramento GI pode ter origem em qualquer lugar da boca até o ânus, dependendo das manifestações clínicas específicas da sede hemorragia.

Hematêmese está vomitando borra de café, o que irá diferenciar hemoptise, vómitos no vinho tinto, epistaxe deglutição emese bilioso, drogas - carvão.
Vómitos borras de café vomitar sangue significa forma escura de clusters, como a aparência e cor de borra de café porque é parcialmente sangue digerido do suco gástrico.

80-90% de hemorragia digestiva maciça do esôfago, estômago, duodeno. A hemorragia massiva significa uma perda rápida de, pelo menos, um litro de sangue, ou de uma perda de menor massa, mas que produz brutal de chumbo de modo excitante para hipovolemia. Hipovolemia é uma diminuição no volume de circulação provoca um aumento da taxa de pulso para baixar a pressão sanguínea e a pressão venosa central em repouso.

causas Hematêmese são variados, o que pode melhorar os sintomas clínicos, gravidade e medidas terapêuticas. Em termos de etiologia hemorragia gastrointestinal superior pode ser cirrótico e não-cirrótico.
Hematêmese não-cirrótico mais frequentemente compreendem: úlceras esofágicas, gástrico, do duodeno, tumores benignos ou malignos. cirrótico Hematêmese é causada por ruptura de varizes esofágicas.

hemorragia gastrointestinal superior não são um dispositivo sistemático indicação. Indicação para cirurgia depende da gravidade dos critérios de hemorragia e endoscópicos é sobre ou evolutivo.
Nos casos em que a hemorragia digestiva alta não pára como terapia médica ou repetir suas declarações, a cirurgia é necessária, como a última alternativa terapêutica.

O tratamento da hemorragia fígado cirrótico não incluem medidas para combater o choque e parar a hemorragia por hemostase. Em hematemesis cirrótico usará a hemostasia balão, esclerose endoscópica estão transjugulares intra-hepáticos porto-sistémicas-TIPS e tratamento da doença subjacente.


Patogênese e causas

hematemesis e úlcera duodenal é geralmente associada com a infecção por H. pylori. O microrganismo causar a ruptura da barreira mucosa de defesa contra a acção do suco gástrico ácido directamente efeito inflamatória na mucosa gástrica e úlceras duodenais. A erradicação da infecção mostrado reduzir o risco de úlceras recorrentes e sangramento modo.

AINEs são dois principais etiologia de hemorragias do fígado não cirróticos no seu efeito sobre a ciclooxigenase-1, que resulta na alteração da defesa da mucosa contra o ácido.
O uso de inibidores de ciclooxigenase-2 mostraram uma redução do risco de hemorragia, mas não está combinado com aspirina. No entanto os pacientes que preferem este medicamento estão em risco de enfarte do ataque cardíaco.

Como mucosa úlcera gastroduodenal avançando profundamente na causa necrose das paredes arteriais, levando ao desenvolvimento de um pseudoaneurisma. Fabricante enfraquecida paredes rompem hemorragia. Tamanho produzir sangramento navio é importante porque o prognóstico piora à medida que a quantidade de sangue perdido é maior, causou hipotensão e inúmeras complicações, especialmente em pacientes mais velhos.

Vómitos envolvida na patogénese do esófago inferior e do estômago, através da determinação da mucosa erosiva da mesma. A profundidade da lesão causar sangramento maciço. Às vezes, eles podem levar a ruptura do esófago e sangramento mediastinal de penetração do ar, e deixou derrame pleural enfisema subcutâneo.

O câncer gástrico é uma importante causa de hematêmese e pode levar à morte.

Os pacientes com doença hepática crônica e hipertensão portal estão em maior risco de desenvolver varizes esofágicas e gastropatia portal.

causas

Causas de hemorragia digestiva alta incluem:
  • úlceras esofágicas, gástrica, duodenal
  • esofágica benignos e malignos, gástrico, do duodeno
  • síndrome de Mallory-Weiss, hérnia hiatal, esofagite
  • diverticulose, duodenite hemorrágica
  • o uso prolongado de AINEs
  • aberrantes pâncreas, schwannomas, adenocarcinomas, sarcomas
  • hemobilia, ampola de tumores Vater, pancreatite aguda, pseudoquistos pancreáticos
  • angiectazii, doença de Osler-Weber-Rendu
  • ruptura do aneurisma da aorta, a artéria esplénica e hepática no tracto digestivo.

As causas gerais são:
  • anticoagulação,
  • distúrbios hemorrágicos: Cid, hemofilia, trombocitopenia, fibrinólise - hematológicas malignas,
  • doenças capilares.

Sinais e sintomas

história médica do paciente revela: fraqueza, tonturas, síncope associada a hematêmese, melena, hematoquezia.

O paciente pode ter uma história de dispepsia, úlcera péptica, saciedade precoce, abuso de AINEs, cirurgia prévia, explorações digestivos consumo de álcool anterior, subjacente a patologia do fígado, a terapia anticoagulante.

O quadro clínico inclui características:
  • palidez
  • ansiedade
  • ansiedade
  • sede persistente
  • sudação, extremidades frias
  • hipotensão, taquicardia.
Adicionar a esta a externalização de sangue através hematêmese, melena, ou ambos, relatada pelo doente ou prestadores de cuidados.
Síncope pode ser revelando neexteriorizata ainda hemorragia, em todos os casos de estados de síncope com palidez, suores frios, sede persistente exame rectal digital será executada, seguida, se necessário ou gástrica sonda evacuatório lavagem enema.

O sangramento pode ser:
  • único, grande e catastrófico, ameaçando a vida do paciente por perda maciça de sangue com consequências retumbante e circulatória cerebral e renal-oligoanurie
  • sangramento recorrente em duas ou mais vezes, separadas por intervalos livres; nestes casos sangramento recaídas ocorrem em terra profundamente modificado em um paciente com anemia crônica, desidratação, uremia, hipoproteinemia.

Avaliando a gravidade do sangramento está dependendo de perda de peso reposição de volume, taxa de perda e parar continuação ou recorrência tendência à hemorragia.
A taxa de perda de massa é activos muito importantes, e pequenas hemorragias repetidas que podem passar perceber a gravidade do que a de um único meio de sangramento, mas os primeiros são bem toleradas pelo paciente.
velhice é um factor grave em hematemesis, um paciente de mais de 50 anos aviind uma reactividade inferior osmótica. O efeito do aumento falhas orgânicas são: aterosclerose, hipertensão e cirrose.
Um certo número de factores clínicos mostram que a hemorragia gastrointestinal superior continuou, palidez persistente, sede, a agitação até níveis normais de pressão arterial e do ritmo cardíaco e pressão arterial baixa e aumento da frequência cardíaca na terapia médica.

Este sangue no trato digestivo tem os seguintes efeitos:
  • acelera o trânsito
  • exacerbar a flora bacteriana com uma produção aumento de amônia secundário nedetoxifiat de danos no fígado, portal fenômenos trem espongiformes
  • corre o risco de inundações respiratória quando as chuvas hematemezelor gerando sérias complicações de aspiração pulmonar.

Sinais de sério cirrótico sangramento:
  • choque hipovolêmico, alterações da consciência
  • icterícia, febre, tremores fllaping
  • ascite, púrpura.

diagnóstico

O diagnóstico de hemorragia digestiva alta é com base na história, exame clínico e paraclínica.

Os estudos de laboratório

  • hemoglobina, hematócrito, contagem hemático - reduzida por hemodiluição depois de apenas duas horas
  • grupo sanguíneo Rh
  • o aumento de BUN que ocorre 48 horas depois melena
  • testes de coagulação: o tempo de protrombina e de tromboplastina
  • base de função hepática pode sugerir doença hepática
  • Como os níveis podem sugerir hiperparatiroidismo
  • gastrina e gastrina em úlceras
  • ureia, creatinina, glicose.

estudos de imagem

Fibroendoscopia primeiro teste ESO-gastro-duodenal é realizada para determinar a causa da hematemesis em 90% dos casos. Isso destaca as lesões superficiais agudos que não podem ser visualizadas por radiografia e especifica em lesões associadas verdadeira causa sangramento. Ele pode avaliar se o sangramento é mantida ou suspensa quando a exploração.
Se essa pergunta é óbvia, a implementação imediata de um bário é desnecessária dada a existência de indicação cirúrgica. Este exame pode ser feito no segundo para o frio, se não é uma indicação de emergência cirúrgica.

Se a endoscopia é negativo pela utilização de radiografias com índice solúvel em água opaco e / ou arteriografia selectiva.
A radiografia de tórax é importante para afastar efusões aspiração pulmonar e perfuração do esôfago, abdominal para excluir íleo e perfuração intestinal.
tomografia computadorizada e ultra-sonografia pode ser útil para excluir cirrose hepática, hemorragia colecistite, pancreatite com pseudocistos e hemorragias, aortoenterica fístula.
Angiografia pode ser útil em sangramento persistente e endoscopia não se determinar onde singerarii. Como terapia de salvamento artéria podem embolizar para a cabeça.
ECG é importante para descartar possíveis arritmias e infarto do miocárdio com hipotensão.

lavagem naso-gástrico é um procedimento que pode confirmar recente sangramento (sangue na borra de café), hemorragia (sangue vermelho tirada) activo ou o sangue acumulado no estômago. Características de ingestão de líquidos eo assento (vermelho, preto, marrom) podem indicar a gravidade da hemorragia. vermelho do sangue e assento vermelho estão associadas com um aumento da taxa de mortalidade em comparação com aspiração negativa e assento castanho.

O exame histológico mostra necrose fibrinoide em úlceras, pseudo-aneurismas vaso nas perfurações. Biópsias podem ser tomadas para excluir carcinoma gástrico. Você pode observar lesões características da infecção por H. pylori em gastrite crónica activa. Apreciação da importância da perda de sangue é difícil, não só de sangue externalizar alguns dos doentes perdidos. Franca Hematêmese mostram uma perda de 25% da distribuição de massa globular.

A pressão arterial deve ser interpretado de acordo com os valores comuns do paciente.
Medir a massa de sangue é a ferramenta ideal para avaliar as perdas sangramento. isótopos radioactivos pode ser utilizada para diluir a massa (albumina marcada com iodo 131 ou glóbulos vermelhos marcados com 54 Cr).
Medição da pressão venosa central-PVC oferece uma maneira boa o suficiente para avaliar a gravidade da HDS inicial.

Depois de hemorragia digestiva alta grave é dividido em quatro grupos:
  • Luz é perdida em 500 ml de sangue, menor hemodinâmica, e tensão de impulso normal, Ht 35%, Hb 9g%
  • a perda de sangue média é entre 500-1.500ml, anormalidades hemodinâmicas moderados, a pressão arterial é de 100 mmHg, a taxa de pulso 100 não passa / minutos, 25-35% de H, Hb 7-9g%, a tendência de desmaiar na posição vertical
  • entre 1500-2000 ml de perda de sangue grave, pressão arterial 70-100 mmHg, pulso de 120 / minuto, palidez, sede, tendência a desmaiar em decúbito, H u0026 lt; 25%, 5 g% Hb
  • perda muito grave de sangue mais de 2000 ml, colapso circulatório, tonturas, H u0026 lt; 25%, H u0026 lt; 5 g%.
O diagnóstico diferencial é feito com sangramento gastrointestinal falsa, com as pernas e entre o cirrótico e não-cirrótico.

tratamento

Hematêmese não-cirrótico

Em 60% de não-hematemesis cirrótico pára espontaneamente, muitas já desligada após a admissão.

A terapia médica é a hemodinâmica reequilíbrio e hemostasia.
O paciente está hospitalizado nos cuidados intensivos, instala oxigenoterapia, uma sonda de aspiração gástrica, a sonda de medição de cateter de PVC urinário. infusões administradas transfusões e para o equilíbrio electrolítico.
Quando o H u0026 lt; 25% de sangue transfundido é izogrup, izoRh.

A hemostase é a segunda medida de terapia médica. Ele é conseguido por administração de hemostático

  • vitamina K, Venosta, etamsilato, Ca
  • administração intragástrica antifibrinolítica dos fluidos frios
  • alimentação por via oral em descontinuação
  • hemostasia por balão compressão.
hemorragia gastrointestinal é uma causa de tensão que pode ser evitada por tratamento com bloqueadores de H2.

Hematêmese intervenção terapêutica cirúrgica em não-cirrótico será ditada pela localização e anatomia provoca:
  • duodenal u0026 ndash; úlceras pequenas praticadas na excisão e sutura pyloroplasty com vagotomia
  • duodenal traseira úlcera - fios de sutura hemostática em X com plioroplstaie e vagotomia troncular
  • úlcera volumosos, penetrando no pâncreas, que corrói a artéria gastroduodenal - ressecção gástrica e anastomose Roux
  • úlcera de estômago - ressecção gástrica 2/3
  • gastrite hemorrágica, é melhor evitar a cirurgia, mas se for necessário fazê vagotomia com piloroplastia ou gástrica ressecção 2/3
  • - tumores ressecção gástrica
  • hérnia hiatal - hérnia com X hemostasia por fios gastrotomie.

Você pode tentar e hemostasia endoscópica através da aplicação de vídeo ou laser coagulação.

cirrótico hematêmese

terapia Hematêmese para cirrótico incluem medidas de reanimação, a administração de anti-H2, aspirado gástrico permanente.

A ruptura de varizes esofágicas podem ser eficazmente controladas através da instalação de um sensor Blackemore e inchaço progressivo da esofágica e balão intragástrico.
Em intervalos de algumas horas vai esvaziar AC chiro evitar cicatrizes do esôfago ou estômago. Os resultados favoráveis ​​são registados em 50% dos casos.

Outra opção terapêutica é vasos hemorrágicos endoscópicos escleroterapia, que podem ser eficazes em 80-90% dos casos, o uso de álcool, vasopressina, epinefrina, terlipressina, somatostatina.

Transjugular intra-hepático porto-sistêmica shunt u0026 ndash; TIPSS foi recentemente introduzido na prática.
cirurgia de grande porte que faz derivações porto-sistêmicas raramente são dadas em caso de emergência.
A indicação cirúrgica é necessária para casos bem selecionados: sangramento de uma ruptura de varizes na história, sangramento que não pára qualquer terapia, os pacientes que sobreviveram a um sangramento muito grave em casos sem encefalopatia ou ascite.

Nos pacientes com úlceras que foram sangradas e sangram hemostasia activo ocorre espontaneamente em 80% dos casos. A taxa de mortalidade é de 10%, muitas vezes em idosos de 60 anos.
Nos doentes com hemorragia gastrointestinal co-morbidades e doenças associadas superiores são a causa de morte e sem sangramento.
Os seguintes factores de risco estão associados com o aumento da mortalidade: sangramento repetida, a necessidade de endoscópica ou hemóstase cirúrgica, pessoas com mais de 50 anos de idade, co-morbidades graves, hemorragia activa, hipotensão, transfusões de mais do que 6 unidades e coagulopatia grave.
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