Insuficiência respiratória

A insuficiência respiratória é inadequada troca gasosa pelo sistema respiratório, por conseguinte, a impossibilidade de manter a pressão para níveis normais de oxigénio e dióxido de carbono. A diminuição da oxigenação do sangue é conhecido como hipoxemia, e aumentando o nível de dióxido de carbono é chamado hipercapnia, os valores de referência normais para a PaO2 e PaCO2 80 milímetros Hg (pressão parcial) com menos de 45 mm Hg. A insuficiência respiratória é dividida em dois tipos, dependendo da ausência ou presença de hipercapnia.

insuficiência respiratória hipóxica (tipo I) é caracterizado PaO2 PaCO2 abaixo de 60 mmHg, com normal ou baixo. Esta é a forma mais comum de insuficiência respiratória, e pode ser associado com quase todas as doenças pulmonares, que geralmente envolve o enchimento de fluido e colapso de unidades alveolares. Alguns exemplos de tipo I respiratória cardiogênico fracasso e edema pulmonar não cardiogênico incluem pneumonia e hemorragia pulmonar.

Hipercapnia insuficiência respiratória (tipo II) é caracterizada por PaCO2 50 mm Hg. Hipoxemia é comum em doentes com insuficiência respiratória hipercapnia respirando ar menos oxigénio em salas sem ventilação. Isso depende do pH do bicarbonato, o qual por sua vez é dependente da duração de hipercapnia. etiologias comuns incluem overdose de drogas, doenças neuromusculares, parede peito anormal e distúrbios graves das vias respiratórias (asma e DPOC).

insuficiência respiratória pode ser classificada como aguda ou crônica. Embora a forma aguda é caracterizada por alterações perigosas para a vida do gás do sangue e equilíbrio ácido-base de manifestações arteriais de insuficiência respiratória crónica são menos dramáticos, mesmo inaparente.

Hipercapnia, insuficiência respiratória aguda desenvolve em minutos ou horas; Esse pH é abaixo de 7,3. forma crónica desenvolve-se em vários dias ou mais longos, permitindo que o corpo para compensar renal e aumentar a concentração de bicarbonato. Assim, o pH é apenas ligeiramente diminuída.

A diferença entre a falha respiratória hipóxica aguda e crónica não pode ser feita apenas com base na pressão de gás. Os marcadores clínicos de hipoxémia crónica e coração pulmonar são policitemia, sugerindo uma condição de longo prazo. gasometria arterial deve ser avaliada em todos os pacientes que estão gravemente doentes ou se suspeita de insuficiência respiratória. A radiografia de tórax é essencial. O ultra-som é rotina, mas às vezes pode ser útil. testes de função pulmonar pode ser útil. local EKC devem ser realizados para avaliar a possibilidade de causas cardiovasculares; ser capaz de detectar arritmias causadas por hipoxemia grave ou acidose. cateterismo cardíaco direito é uma manobra controversa.

Hipoxemia ameaça imediata é a função do órgão principal. Depois de corrigir paciente hipoxemia e estado do ventilador e a estabilização hemodinâmica, poupando o paciente envolve identificar e corrigir processo patológico que conduz a uma falha em primeiro lugar. O tratamento específico depende da etiologia da insuficiência respiratória.

fisiopatologia

A insuficiência respiratória pode desenvolver-se anomalias de qualquer um dos componentes do sistema respiratório, incluindo as vias respiratórias, os alvéolos, sistema nervoso central, o sistema nervoso periférico, dos músculos respiratórios e da parede torácica. Os doentes que desenvolvem choque cardiogênico secundário hipoperfusão, séptico e hipovolêmico muitas vezes têm insuficiência respiratória. ventilatório capacidade máxima é a ventilação espontânea pode ser mantida sem desenvolver a fadiga do músculo respiratório. Normalmente, a capacidade de ventilação exceder ventilador demanda. insuficiência respiratória pode ocorrer diminuição da capacidade ventilatória, seja pelo aumento da demanda ventilatória. A capacidade do ventilador pode ser reduzido por um processo patológico que envolve qualquer componente funcional do sistema respiratório. demanda ventilatória é aumentado por um aumento na ventilação por minuto e um aumento na mecânica muscular.

fisiologia respiratória

A respiração envolve três processos:
  • transferência de oxigênio através dos alvéolos
  • transporte de oxigénio para os tecidos
  • remoção de dióxido de carbono a partir do sangue para os alvéolos e para o ambiente.

insuficiência respiratória pode ocorrer em qualquer um desses processos avarias.

A troca gasosa

Respiração aparece pela primeira vez em unidades alveolares-capilar dos pulmões, onde ele mudança de oxigénio e dióxido de carbono entre o sangue e gás alveolar. Após difusão de sangue, as moléculas de oxigénio se ligar à hemoglobina. A quantidade de oxigénio combinado com a hemoglobina do sangue depende da PaO2. O dióxido de carbono é transportada em três tipos principais: simples, bicarbonato e combinados com a proteína hemoglobina.

Enquanto a troca de gás ideal, o fluxo de sangue e de ventilação encaixam perfeitamente uns com os outros, resultando numa tensão de oxigénio alveolar-arterial (PO2) perfeito. No entanto, mesmo em pulmões normais, nem todos os alvéolos são ventilados e perfundidos perfeito. Para um dado infusão, alguns são alvéolos não ventilados, enquanto outros são supraventilate. Da mesma forma, uma ventilação alveolar conhecida, algumas unidades são subperfusão, enquanto outros são supraperfuzate.

Assim, a eficácia dos pulmões pode ser avaliada medindo o gradiente 2 PO alvéolo-capilar. Mesmo os pulmões normais têm um grau de incompatibilidade entre a ventilação e perfusão e uma pequena percentagem da direita para a esquerda. No entanto, um aumento da PO2 15-20 mmHg indicar uma doença pulmonar como a causa de hipoxemia.

insuficiência respiratória hipóxica

mecanismos patofisiológicos que causam hipoxemia em um grande número de doenças são incompatibilidade de perfusão / ventilação e derivações. Estes dois mecanismos levar a um aumento do gradiente de PO2, que é normalmente inferior a 15 mmHg. Eles podem ser distinguidos por adições para avaliar a resposta para calcular as fracções são de oxigênio ou 100% de oxigénio por inalação. Na maioria dos pacientes com insuficiência respiratória hipóxica, estes dois mecanismos coexistir.

A infusão incompatibilidade / ventilação

É a causa mais comum de hipoxemia. unidades alveolares podem variar a partir de uma / P baixa proporção V de alta em um de doença. Unidades que relatam hipoxemia e hipercapnia pequena ajuda, enquanto as unidades com alta proporção não ventilatileaza nem afecta as trocas gasosas, a menos que eles não são muito graves.

tem

É definida como a hipoxemia persistente, apesar de uma inalação de O2 100%. sangue desoxigenado (venosa mista) passa através dos alvéolos ventilados e misturar com o oxigénio em alvéolos ventilados, que conduz a uma redução no conteúdo de sangue arterial. existem desvios anatómicas em pulmões normais circulações brônquica e devido thebesiana, que incluem 2-3% de shunts. Uma delas é a direita / esquerda através de uma normalmente pode ocorrer defeito do septo arteriais, ventricular canal arterial patente ou malformação arteriovenosa dos pulmões. São patológica ocorre em pneumonia, atelectasia e edema pulmonar cardíaca ou não cardíaca grave.

hipercapnia insuficiência respiratória

A uma taxa constante de produção de dióxido de carbono, PaCO2 é determinado pela quantidade de ventilação alveolar. Hiperventilação é uma causa rara de insuficiência respiratória e depressão ocorre no cérebro através de medicação ou neuromusculares doenças que afetam os músculos respiratórios. Hipoventilação é caracterizada por hipercapnia e hipoxemia. Hipoventilação podem ser diferenciadas de outras causas de hipoxemia na presença de um PO2 normal.

Causas e Fatores de Risco

As causas da induficientei respiratório podem ser agrupados de acordo com a falha principal e os componentes individuais do sistema respiratório. Uma variedade de condições farmacológicas, cérebro e respiração nervo depressão estrutural e metabólica caracterizam-se por, e pode levar a hipoventilação e hipercapnia aguda ou crónica. Exemplos incluem anomalias vasculares, tumores cerebrais, e sobredosagens de narcóticos ou sedativos, com condições mixedema ou metabólicas, tais como a alcalose metabólica crónica.

obstrução das vias aéreas é uma causa comum de hipercapnia aguda ou crônica. Exemplos incluem epiglotite e tumores da traqueia, DPOC, asma e fibrose cística. condições de enchimento alveolares são caracterizados por insuficiência respiratória hipóxica alveolar difuso. Exemplos comuns incluem: edema pulmonar cardiogênico e não cardiogênico, pneumonia por aspiração ou hemorragia pulmonar estendido. Estas condições estão associadas com shunt intrapulmonar.

As causas mais comuns de insuficiência respiratória hipóxica

  •  DPOC, pneumonia, edema pulmonar, fibrose pulmonar, asma
  • pneumotórax, embolia pulmonar, hipertensão pulmonar
  • pneumocnioza, granulomatose pulmonar, doença cardíaca congênita cianótica
  • bronquiectasia, síndrome da angústia respiratória aguda
  • cifoescoliose, obesidade.

As causas mais comuns de hipercapnia insuficiência respiratória

  •  DPOC, asma grave, overdose de drogas, envenenamento
  • miastenia grave, polineuropatia, poliomielite, porfiria
  • Cabeça e lesões na coluna vertebral cervical, edema pulmonar
  • síndrome de obesidade - hipoventilação, mixedema.

Sinais e sintomas

diagnóstico de insuficiência respiratória aguda ou crônica começa com suspeita clínica dele. A confirmação do diagnóstico baseia-se na análise dos gases sanguíneos. Apreciação de um processo deve ser iniciado mais cedo na presença de tratamento simultâneo de insuficiência aguda. A causa é muitas vezes evidente após uma história médica cuidadosa e um exame físico.

edema pulmonar cardiogênico geralmente se desenvolve dentro de uma história de disfunção ventricular esquerda ou doença cardíaca valvular. História de doença cardíaca, sintomas recentes de angina, dispneia paroxística noturna e ortopnéia sugere edema pulmonar cardiogênico. edema não-cardiogênico ocorre durante a sepse aguda, trauma, aspiração, pneumonia, pancreatite, toxicidade de drogas e múltiplas transfusões.

exame físico

Sinais e sintomas de insuficiência respiratória aguda e hipoxemia ou hipercapnia refletir etiologia associada. Causar sinais pulmonares agudas refletir hipoxemia localizada (pneumonia, edema pulmonar, asma ou DPOC), e pode ser óbvia. Em pacientes com manifestações respiratórias de socorro pode não estar relacionado com o peito, como dor abdominal ou fratura de ossos longos. manifestações neurológicas incluem agitação, ansiedade, confusão, convulsões ou coma.

Asterisk pode ser observado na hipercapnia grave. Taquicardia e uma variedade de arritmias podem ocorrer acidose e hipoxemia. Indica hipoxemia cianose. Cianose é normalmente visível quando esta concentração de hemoglobina desoxigenada nos capilares ou tecidos é inferior a 5 g / dl.

Dispnéia, uma sensação desconfortável de respiração, muitas vezes acompanha a insuficiência respiratória. esforço respiratório excessivas receptores vagais e estímulos químicos (hipoxemia e / ou hipercapnia) podem contribuir para uma sensação de falta de ar.

Confusão e sonolência pode ocorrer tanto na insuficiência respiratória. Mioclonias e convulsões podem ocorrer em hipoxemia grave. Policitemia é uma complicação de hipoxemia duradoura.

A hipertensão pulmonar é geralmente presente na insuficiência respiratória crónica. Alveolar hipoxemia hipercapnia causa potencial constrição das arteríolas pulmonares. Se crónica, isto é acompanhado por hipertrofia do músculo liso e a hiperplasia afectada e estreitamento do leito arterial pulmonar. alta resistência vascular pulmonar aumenta a carga do ventrículo direito, o que pode induzir a insuficiência ventricular. Isso faz com que o fígado e edema periférico. A sequência completa é conhecida como o coração pulmonar.

complicações

Complicações podem ser falha pulmonar aguda respiratório, cardiovascular, gastrointestinal, infecção renal ou nutricional.

complicações pulmonares

Estes incluem embolia pulmonar, o barotrauma, fibrose pulmonar e complicações secundárias da utilização de dispositivos mecânicos. Os pacientes são propensos ao desenvolvimento de pneumonia nosocomial. A avaliação periódica envolve fazer radiografias regulares no peito. fibrose pulmonar dos pulmões podem seguir lesões agudas associadas com a angústia. As elevadas concentrações de oxigénio e o uso de grandes volumes de gás pode piorar as lesões pulmonares.

complicações cardiovasculares

Estes incluem hipotensão, de baixo débito cardíaco, arritmias, pericardite e enfarte agudo do miocárdio. Estas complicações podem estar relacionada com a etiologia, o uso de ventilação mecânica ou cateteres da artéria pulmonar.

complicações gastrointestinais

As principais complicações associadas com respiratória hemorragia falha digestivo, distensão gástrica, íleo, diarréia e pneumoperitônio. úlceras de stress são comuns nestes pacientes, mas a sua incidência pode ser reduzido pelo uso de agentes anti-secretores ou de revestimento protectores.

infecção hospitalar

Pneumonia cateter associado infecções do tracto urinário e sepsia são complicações frequentes de insuficiência respiratória aguda. Ocorrem principalmente o uso de dispositivos mecânicos.

complicações renais

A insuficiência renal aguda e electrólitos anormais ou homeostase ácido-base são comuns em pacientes criticamente doentes. Desenvolvimento de insuficiência renal aguda em pacientes com insuficiência respiratória aguda tem um pior prognóstico e uma alta mortalidade. Os mecanismos mais comuns de insuficiência renal neste caso são hipoperfusão renal e uso de drogas nefrotóxicas.

complicações nutricionais

Eles incluem a desnutrição e seus efeitos sobre o desempenho e complicações respiratórias relacionadas com a administração parenteral ou nutrição enteral. As complicaes associadas com a sonda nasogástrica, tais como distensão abdominal e diarreia pode ocorrer. As máquinas podem ser associados com a nutrição parentérica (após a inserção do cateter), infecciosa ou metabólica (hipoglicemia, desequilíbrio electrólito).

diagnóstico

insuficiência respiratória é uma condição comum e com risco de vida que requer diagnóstico precoce e avaliação e tratamento adequados. Falha em detectar uma anomalia evidente na paciente radiografia de tórax é hipoxêmico sugere a possibilidade de um direito / esquerdo. A maioria dos pacientes com insuficiência aguda devido às medidas de redução cardiogênico edema pulmonar responder à pré-gravidez e pós-gravidez. Aqueles com insuficiência respiratória aguda com necessidade de falha na intubação porque o tempo é longo. Hipercapnia insuficiência respiratória ocorre secundária a uma variedade de causas, incluindo a fadiga do músculo respiratório, a função neuromuscular prejudicada e depressão respiratória devido a neurogénica.

Os estudos de laboratório

Após suspeita clínica de insuficiência respiratória, análise de gás respiratório deve ser realizada para confirmar o diagnóstico e diferenciação de formas agudas e crónicas. Um hemograma completo pode indicar anemia, contribuindo para a hipóxia tecidual, enquanto policitemia pode indicar hipoxemia crônica.

Bioquímica pode ajudar na avaliação e tratamento de pacientes em insuficiência respiratória. Função renal ou hepática anormalidades pode fornecer evidências de etiologia e alerta os médicos de complicações de instalação. Anormalidades de electrólitos, tais como potássio, magnésio, e fosfato de função pode agravar a insuficiência respiratória e outros órgãos.

fracções de medição creatina cinase no soro e da troponina I excluir enfarte do miocárdio recente, em um paciente com insuficiência respiratória. Um nível elevado indica uma miosite troponina I normais, o que pode ocasionalmente levar a insuficiência respiratória.

Em hipercapnia crônica, o TSH sérico deve ser medido para avaliar a possibilidade de hipertireoidismo, uma causa reversível de insuficiência respiratória.

estudos de imagem

radiografia de tórax
É essencial na avaliação de insuficiência respiratória, porque mostra uma causa comum. No entanto, a diferenciação entre edema cardiogênico e não cardiogênico pulmonar é difícil. Um volume de coração aumentado, redistribuição vascular, opacidades peribrônquicas, pleural, linhas septais e infiltrar perihilar no edema hidrostática sugere asas de borboleta. A ausência desses sinais sugerem desconforto respiratório agudo.

ecocardiografia
Não deve ser feito rotineiramente para todos os pacientes. No entanto, é útil quando uma insuficiência respiratória cardíaca é suspeita. A descoberta de dilatação do ventrículo esquerdo, coração parede discinesia regurgitação mitral severa e apoiar o diagnóstico de edema pulmonar cardiogênico. Um tamanho normal de coração e sistólica normal e função diastólica em um paciente com edema pulmonar sugerem angústia respiratória.

teste de função pulmonar

Pacientes com insuficiência respiratória aguda não pode realizar esses testes, no entanto, eles são úteis na avaliação de insuficiência respiratória crônica. Os valores normais de volume expiratório forçado por segundo, capacidade vital forçada e sugere uma anomalia no controlo respiratório. Uma diminuição no índice Tiffneau indicar uma obstrução respiratória e ambos os volumes inferiores e mantendo índice Tiffen sugere doença pulmonar restritiva.

cateterismo cardíaco direito

Também conhecida como nome de cateterização da artéria pulmonar ou Swan-Ganz, continua a ser uma manobra controversa para tratar pacientes críticos. rotina de monitoração invasiva provavelmente não é necessário em pacientes com hipoxmie aguda, mas quando a função cardíaca, o volume ressuscitado e da oferta de oxigênio sistêmico permanecem incertas, cateterismo deve ser considerada.

medição da máxima pressão capilar pulmonar é útil na diferenciação de edema cardiogénico a não cardiogénico.

tratamento

O risco de toxicidade do oxigénio e terapia de oxigénio são narcose CO2. toxicidade pulmonar O2 é rara quando a concentração fraccionada de oxigénio no gás inspirado é inferior a 0,6. narcose CO2 ocorre ocasionalmente em alguns pacientes com hiprcapnie. PaCO2 aumenta rapidamente em grave respiratória acidose, sonolência e coma. O mecanismo está a inverter a vasoconstrição pulmonar e aumento da ventilação do espaço morto. Em geral, os pacientes são aconselhados a mentir.

corrigindo a hipoxemia

O primeiro objectivo do controle é para prevenir a insuficiência respiratória hipóxia tecidual. Hipoxemia sem hipercapnia é geralmente bem tolerado, sem ser uma ameaça para a função do órgão, a menos que seja associada a acidose. Um paciente com insuficiência respiratória aguda devem ser internados na unidade de terapia intensiva. Aqueles com forma crónica pode ser tratada em casa usando dispositivos de administração de oxigénio e / ou assistência ventilatória com etiologia tratamento.

oxigenador de membrana pode ser mais eficaz do que a terapia convencional para doentes com insuficiência respiratória grave, mas potencialmente reversível.

Assegurar uma via aérea patente é vital em doentes com sofrimento respiratório. A intubação endotraqueal serve como uma interface entre o paciente e ventilador. Depois de garantir a via aérea, a atenção é dirigida para corrigir hipoxemia, a complicação mais perigosa. O objectivo é o de proporcionar uma concentração adequada de oxigénio em tecidos com um PaO2 de 60 mm Hg e a saturação de oxigénio arterial superior a 90%. Administração de oxigênio fará cânula nasal ou máscara.

Tipos de ventilação mecânica

ventiladores mecânicos têm evoluído ao longo do tempo a partir de máquinas sob pressão simples até sofisticados sistemas controlados por microprocessadores.

ventilação com pressão positiva em relação à pressão negativa
Para que o ar de entrar nos pulmões deve ser um gradiente de pressão entre as vias aéreas e os alvéolos, pode fenómeno pelo aumento da pressão das vias aéreas (ventilação de pressão positiva), ou por diminuição da pressão alveolar (ventilação de pressão negativa).

Ferro de pulmão era o tipo mais comum de ventilador de pressão negativa utilizada no passado. Hoje deixou de ser adequada UTI moderna. ventilação de pressão positiva pode ser conseguido através de um tubo endotraqueal ou traqueostomia ou de forma não invasiva através do nariz ou da máscara facial.

Controlado de ventilação versus iniciada pelo paciente
O suporte ventilatório pode ser controlada ou iniciada pelo paciente. ventoinha controlada em forma presta assistência a esforços respiratórios espontâneos independentes do paciente. Em vez disso, os iniciados pelo paciente, ajudar resposta dos fãs para o esforço respiratório do paciente.

pressão de ventilação versus o pré-ajuste de volume predefinido
Durante a ventilação de pressão positiva, o volume de pressão de gás ou pode ser definida como uma variável independente.

intubação endotraqueal
A ventilação mecânica requer uma interface entre o paciente e ventilador. No passado, era invariavelmente um tubo endotraqueal ou hoje traqueostomia preferem a ventilação não invasiva por meio de uma cânula nasal ou máscara. Ingrijrea uma intubação correcta envolve a colocação de um tubo, mantendo a pressão de aspiração de secreções correcção para manter caminhos patentes.

lesão pulmonar associada ventilador

No barotrauma passado, incluindo pneumotórax, Pneumomediastino e enfisema subcutâneo ou complicações pulmonares intersticiais eram conhecidos. Hoje sabe-se que as lesões pulmonares semelhantes pode ser causado pela dificuldade de ventilação. O dano mecânico de alterações parenquimatosas a permeabilidade microvascular.

prognóstico

Mortalidade associada à insuficiência respiratória varia de acordo com a etiologia. síndrome do desconforto respiratório, a mortalidade é de 40-45%. Pacientes com menos de 60 anos têm uma melhor taxa de sobrevivência em comparação com os idosos. Cerca de dois terços das pessoas que sobrevivem tal episódio mostram uma deterioração da função pulmonar durante vários anos após a recuperação.

mortalidade significativa ocorre em pacientes com diagnóstico de insuficiência respiratória hipercapnia, pois estes pacientes têm uma desordem respiratória crónica e outras co-morbidades, tal como a doenças cardiopulmonares, rim, fígado ou neurológica. Os pacientes podem associar e um estado nutricional pobre.

Para os pacientes com DPOC e insuficiência respiratória aguda, a mortalidade tem diminuído nos últimos anos por cerca de 26%. exacerbações agudas de DPOC causa de mortalidade de 30%. A taxa de mortalidade por outras etiologias têm sido bem documentadas.
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