Isquemia silenciosa

isquemia silenciosa é uma desordem degenerativa do miocárdio provocada por um desequilíbrio entre coronária fornecimento de sangue e as necessidades de oxigénio do miocárdio provocada pela redução do fluxo coronário, geralmente secundária à lesão do órgão aterosclerótica coronária.

isquemia silenciosa é uma condição patológica da doença da artéria coronária é mais comum do que episódios de dor de isquemia cardíaca. isquemia silenciosa deve ser suspeitada em pacientes de 35 anos ou mais que a idade que têm uma história familiar de doença arterial coronariana precoce ou ter dois grandes fatores de risco coronariano. A investigação é realizada pelo teste de esforço e monitoramento de eletrocardiograma. Se ECG é incerto é realizada e um teste de estresse com tálio ECG 201. Os resultados dos testes vão orientar o médico que qualquer tratamento.

ECG monitorização em ambulatório (Holter) como ergométrico esforço de teste feito a coronarienii indivíduos assintomáticos ou certificados, mas actualmente uma acumulação de factores de risco detectados vários episódios de isquemia silenciosa (solavancos significativa ST) correlacionados com incidência relativamente alta morte coronária súbita, enfarte do miocárdio e angina de peito.

isquemia silenciosa pode ser explicada por uma modificação da percepção da dor. Além disso, quanto mais o nível de endorfinas após esforço seria maior, então a percepção da dor pode tornar-se pior. Estes pacientes serão submetidos a uma investigação mais aprofundada, de acordo com a idade, nível de estresse ocupacional, duração e frequência de episódios isquêmicos e gravidade das alterações eletrocardiográficas em crise.

Em pacientes assintomáticos presente segmento ST induzida pelo exercício de sombreamento prevê um aumento de cinco vezes na taxa de mortalidade cardíaca em comparação com os pacientes sem esta manifestação. presença electrocardiografia Holter de isquemia do miocárdio, coração sintomática silenciosa e está associada com um prognóstico desfavorável, especialmente se há episódios frequentes de isquemia ou acelerada.

O tratamento crónico com beta-bloqueadores, calciumblocante, agentes de plaquetas reduz a incidência de enfarte agudo do miocárdio e morte súbita. A terapia é escolhido e manuseamento de lipidos do sangue, a oxidação de LDL e prevenir a formação de células de espuma, monócitos e macrófagos inibição por administração de omega-3, antioxidantes, ressecção do íleo para reduzir a absorção de lípidos e colesterol. Em casos extremos, em caso de lesões coronárias graves pode chamar a angioplastia percutânea endoluminal ou pontes aorto-coronário.

A patogênese da isquemia silenciosa

Os mecanismos de isquemia do miocárdio

Durante a isquemia que há um desequilíbrio entre o fornecimento de oxigénio do miocárdio e a procura. A isquémia pode ocorrer sob a forma de:
  • desconforto angina
  • Elevação do segmento ST do electrocardiograma
  • tálio 201 ou diminuindo a absorção dos tecnécio imagens de perfusão miocárdica ou prejuízo regional ou global da função ventricular.

A isquemia do miocárdio pode ocorrer como um resultado da entrada de oxigénio baixa, o aumento da procura de oxigénio, ou ambos. Na presença de oclusão coronária, o aumento da demanda de oxigênio causada pelo exercício, taquicardia ou emoções transitórias levar a um desequilíbrio. Esta condição é chamada aplicação isquemia e é responsável pela maior parte dos episódios de angina estável. Em outras situações, o desequilíbrio é causado pela redução do fornecimento de oxigénio aguda secundária ao aumento da artéria tónus vascular coronária (vasospasmo) ou a redução marcada do fluxo coronário, como um resultado da agregação de plaquetas, ou formação de um coágulo, conhecida como a ingestão de isquemia responsável por enfarte do miocárdio e episódios de angina instável. Em muitos casos isquemia resultar de ambos os mecanismos.

mecanismos de isquemia silenciosa são desconhecidos. Investigações pesquisadores têm como alvo cinco teorias.

  • First. Diabetes com isquemia silenciosa e neuropatia indolor miocárdio atribuído autónoma.
  • Segundo. Os pacientes com desordens de percepção isquemia silenciosa outras formas de dor tais como sangramento, resultante do choque, isquemia dos membros inferiores, a aplicação cutânea de calor ou de sopro de um balão na artéria coronária.
  • Terceiro. pacientes hipertensos demonstraram um aumento da incidência de isquemia silenciosa tenha sido mostrado para ter um elevado limiar da dor e reacções reduzidas estimular a polpa do dente para normotensos. Tem sido sugerido que estas pacientes produzir uma quantidade excessiva de endorfinas - opióides endógenos - que aumentam o limiar de dor.
  • Um quarto. Em pacientes com o tipo III episódios de isquemia silenciosa de isquemia sintomática pode resultar num menos graves do que os sintomas. Em alguns destes pacientes períodos curtos de isquemia na gravação de Holter tendem a ser assintomáticos, enquanto os períodos mais longos são acompanhadas por angina. Postula-se a teoria de que os receptores de dor não seria estimulado por episódios leves de isquemia.
  • Quinto. A investigação mais recente sugere que a isquemia silenciosa em alguns doentes podem não ser devido a disfunção do nervo periférico, mas, devido a um defeito no córtex cerebral. activação cortical frontal parece ser necessária para as dores do coração. Alguns estudos mostram que pacientes com isquemia silenciosa mostra mensagens coração doloroso relacionados pelo processamento neural anormal.

Causas e Fatores de Risco

As causas incluem isquemia silenciosa

  • A aterosclerose é a principal causa para 90% de doença isquêmica do coração
  • reumatóide: sífilis, nodosa Panarterite, doença de Takayasu, tromboangeíte obliterante
  • anomalias congénitas: origem anormal das artérias coronárias, pontes musculares estranguladas, fístulas, aneurismas
  • dissecção da aorta estendido para coronária
  • aneurismas coronários pós-traumático
  • compressão extrínseca em pericardite calcário, embolia coronária: vegetação, a placa de pedra calcária, trombo
  • proliferação da íntima: pós-APTL, postradice, tóxica (cocaína)
  • microangiopatia diabética pequena doença coronária, amiloidose.

Os factores de risco para o desenvolvimento de isquemia silenciosa

  • masculino - estrogênio pode ter um papel protetor
  • idade acima de 35, obesidade (existe uma relação inversa entre o grau de obesidade e vida), inactividade física
  • agregação familiar pela herança poligênica e os hábitos alimentares
  • fatores dietéticos: ingestão calórica excessiva, deficiências de micronutrientes
  • fumar (autopoluarea) - Existe uma correlação directa entre o enfarte do miocárdio e precocidade no número de cigarros por dia
  • fatores comportamentais: é tipo psicossomática propenso, ambicioso, agressivo e ansioso
  • fatores sociais - profissões de estresse aumentou
  • diabetes - hiperglicemia- micro e Macroangiopatia
  • hiperuricemia, a dislipidemia, a hipertensão arterial por meio de stress e trauma hemodinâmica parietais.

Sinais e sintomas

isquemia silenciosa que ocorre em um número significativo de pessoas, incluindo pacientes que não têm sintomas na presença de elementos isquêmicas do coração documentados por exames de imagem de monitoramento e de radioisótopos Holter. Ela ocorre frequentemente em pacientes com diabetes e aqueles que tenham sido submetidos a um transplante de coração. isquemia silenciosa ocorre em 20% dos diabéticos do tipo II.

Os pacientes com isquemia silenciosa foram divididos em três categorias por Cohn.

Tipo I isquemia silenciosa

É os tipos mais frequentes de isquemia silenciosa. Ela ocorre em pacientes com doença cardíaca isquêmica totalmente assintomática obstrutiva estes pacientes nunca experimentar angina. Alguns pacientes com silenciosa Tipo isquemia eu não sentir qualquer dor no infarto agudo do miocárdio.

Estudos experimentais de morte súbita, o post-mortem e estudos clínicos de pacientes com isquemia miocárdica silenciosa e aqueles com angina crônica sugere que muitos pacientes com obstrução coronária não estendida experimentar nunca mais angina de alguma forma o seu: estável, instável, variante. Estes pacientes são considerados como tendo um sistema de alarme contra angina defeituoso.

Tipo II isquemia silenciosa

Afigura-se como anteriormente documentadas em pacientes com enfarte agudo do miocárdio.

Tipo III isquemia silenciosa

É mais comumente encontrados forma de isquemia silenciosa. Ela ocorre em pacientes com formas mais comuns de angina estável crónica, angina instável e da angina variante. Monitorar pacientes com esta forma associada desconforto no peito. Os pacientes que experimentam episódios de isquemia dolorosa e indolor.

diagnóstico

Os estudos de laboratório.

Os testes de sangue:
  • hemogramas pode detectar anemia em pacientes com miocardiopatie isquémica ou função sistólica ventricular esquerda baixo
  • leucocitose pode estar presente no enfarte agudo do miocárdio.

Testes bioquímicos:
  • hiperglicemia leve em pacientes não diabéticos
  • perfil lipídico: colesterol total, LDL, HDL, os triglicéridos, a apoproteína, lipoproteína
  • a função da tiróide, homocisteína.
  • marcadores cardi: troponina, cratinin quinase e isoenzimas, mioglobina.

testes inflamatórios: proteína C-reactiva, B-peptídeo natriurético tipo

Estudos de imagem.

Ambulatória eletrocardiograma (Holter) - gravação eletrocardiograma contínua é de 24 horas. depressão do segmento ST são avaliados como a elevação do segmento ST ou depressão u0026 gt; e igual a 1 mm a 80 ms após o ponto J, e que duram mais de 60 segundos. episódios de separação é considerado quando a linha isoelétrica dura pelo menos um minuto. Determinar o número total e duração dos episódios, cada paciente. E frequência cardíaca são registrados instalação episódio isquêmico.

A ecocardiografia sob estresse é útil para avaliar pacientes com isquemia crônica por investicarea função global e regional do ventrículo esquerdo, hipertrofia ventricular e doença valvular. teste de cintilografia de perfusão está em repouso e após o exercício iemdiat, é barato e seguro e permite a detecção de isquemia regional, identificando áreas de contratilidade anormal. imagens adequados podem ser mais do que 85% dos pacientes e o teste pode ser repetido.

ultra-som estresse farmacológico é uma opção para pacientes que não podem exercer, que não podem obter a frequência cardíaca adequada após o exercício e aqueles cuja qualidade de ultra-som imagens durante ou imediatamente após o exercício é pobre. A dobutamina agente farmacológico mais utilizada é infundida aumenta a frequência cardíaca e da contractilidade e motilidade determinar alterações na espessura da parede de diagnóstico e sistólica regional durante a isquemia. Um alterantiv teste é dipiridamol ou adenosina.

técnicas de cardiologia nucleares e estresse imagiologia de perfusão miocárdica incorpora todos os elementos de tensão imagens ultra-sónicas do fluxo sanguíneo do miocárdio, utilizando tecnécio ou tálio. O radionuclido é injectado por via intravenosa a um máximo de actividade física ou os sintomas de angina de peito ou a dispneia. O paciente é encorajado a realizar exercícios durante mais 60 segundos para assegurar a aceitação do miocárdio.

As imagens são gravadas estresse poucos minutos após o fim do exercício. As imagens de descanso são gravados separadamente para comparação com o stress. O teste é útil para pacientes com isquemia cardíaca crônica mudanças anormais eletrocardiograma em repouso e aqueles cuja resposta não é relevante segnetului ST.

angiografia coronária é o teste padrão para a determinação de estenoses coronarianas significativas a ser revascularizada por intervenção percutânea ou cirúrgica. Existem cinco métodos diferentes para medir o fluxo coronário em cateterização cardíaca:
  • termodiluição
  • angiografia digital de
  • medições electromagnéticas
  • velocidade Doppler
  • medição da pressão fios.

diagnóstico diferencial

  • angina
  • aterosclerose
  • cardiomiopatia dilatada
  • hipertrófica
  • diabetes
  • insuficiência cardíaca
  • hipertensão
  • anomalias congénitas coronária
  • A doença de Kawasaki
  • enfarte do miocárdio
  • pericardite aguda
  • síndrome de Wolf-Parckinson-White.

tratamento

O objectivo do tratamento de isquemia do miocárdio é a aliviar os sintomas e prevenir fatal ou não fatal aguda futuro síndromes coronárias. Modificação de factores de risco é muito importante na redução da isquemia do miocárdio. Dirige-se a utilização de estatinas, inibidores de ACE, aspirina e beta-bloqueadores. Destina-se a normalizar a pressão arterial, combater a obesidade, dislipidemia lutar, balanceamento de diabetes.

terapia de hipertensão.
A terapêutica deve atingir a pressão sanguínea sistólica elevada abaixo de 130 mmHg de pressão e a pressão sanguínea diastólica abaixo de 85 mm Hg. Angina em doentes com agentes de primeira linha são bloqueadores beta tais como atenolol, metoprolol ou propranolol, porque elas diminuem a demanda de oxigénio através da diminuição da frequência cardíaca, e a contractilidade do esforço da parede. A utilização e os inibidores da enzima de conversão da angiotensina.

terapia hiperlipidemia.
As estatinas tais como a atorvastatina, simvastatina, pravastatina, lovastatina e fluvastatina são a primeira linha de tratamento de hiperlipidemia. Use lugar conduzindo a uma melhoria rápida e significativa de dilatação dependente do endotélio das artérias coronárias e periféricas. A vantagem de estabilizar a placa e diminuir a incidência de síndromes esquémicas coronárias por este mecanismo. Numerosos estudos demonstraram a importância das estatinas na redução da incidência de enfarte do miocárdio e morte súbita cardíaca.

terapia anti-angina.
É a principal opção para pacientes com isquemia sintomática ou silenciosa. Os agentes preferidos são os bloqueadores beta em terapia única. bloqueadores do cálcio são alternativas eficazes, em particular: a nifedipina, felodipina, amlodipina. A glicerina é o mais curto para a escolha de acção de isquemia miocárdica aguda sintomática.

A terapia antiplaquetária.
É útil na prevenção e tratamento das síndromes coronárias agudas ruptura da placa aterosclerótica e formação de trombos. Os mais comuns são a aspirina, a ticlopidina, o clopidogrel ou dipiradamol. Destes aspirina é mais eficaz na redução do risco de enfarte agudo do miocárdio, acidente vascular cerebral isquémico e morte cardíaca súbita. abciximab inibidor da GP IIb / IIIa e eptifibatida como são úteis em pacientes com angina instável, especialmente aqueles que são indicados para a angioplastia coronária.

Antrombinica terapia com heparina padrão ou leve é ​​útil em pacientes com angina instável.

A terapêutica cirúrgica.

intervenção coronária percutânea incluem:
  • angioplastia coronária transluminal percutânea com ou sem colocação de stent
  • braquiterapia intracoronária, irradiação com raios gama ou beta dispositivos
  • aterectomia coronária, ablação a laser angioplastia
  • cateter trombólise e trombectomia mecânica
  • valvulotomia para pacientes com estenose aórtica ou mitral.

técnicas de revascularização do miocárdio incluem:
  • cirurgia de coração aberto com o uso de uma bomba de bypass
  • coração coração cirurgia aberta contrátil ativa
  • desvio Keyhole ou incisional mínimo
  • usando tubo de derivação de pressão
  • cirurgia de revascularização transmiocárdica a laser
  • ileal.

Contrapulsação balão intra-aórtico pressão diastólica da aorta é aumentado por insuflação de um balão cateter inserido no coração através. aumentos técnicas de perfusão do miocárdio e do fluxo sanguíneo do miocárdio, melhora o esvaziamento ventricular esquerda e o consumo de oxigénio miocárdico.

Mudar estilo de vida.
Eles indicaram as seguintes alterações:
  • mudar de emprego, quer que o estresse ou esforço físico excessivo
  • desistindo desempenho esportivo
  • preparação sexo: pelo menos duas horas depois das refeições, e tendo uma curta duração de acção beta-bloqueador, uma hora antes
  • evitando as drogas que aumentam o consumo de oxigénio do miocárdio (anfetamina, cocaína, isoproterenol)
  • supressão de nicotina tem um efeito de fumar como o espasmo coronário, miocárdicas demanda de oxigénio aumenta, a eficiência diminui medicação antianginosa
  • combater o sedentarismo ea tolerância ao exercício em relação ao físico dosado
  • álcool evitar mais de 30 ml / dia não tem nenhum efeito prejudicial: ingestão calórica adicionais desnecessários, o efeito de uma sobrecarga do coração hipercinético, tóxico do miocárdio para FINRA
  • reduzindo o consumo de café.

prognóstico

O prognóstico da isquemia do miocárdio depende:
  • isquemia acuidade
  • Miocárdio Todos os envolvidos
  • expansão de colateral coronária
  • a gravidade de síndromas isquémicos
  • o grau de disfunção do miocárdio.
Outros fatores de risco associados são:
  • velhice
  • disfunção ventricular esquerda.
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