Lesão por radiação intestinal

A terapia de radiação é um componente de tratamento e neoplasias pélvicas abdominais recorrentes. Os pacientes são irradiadas antes ou após a cirurgia para várias neoplasias, incluindo o colorretal, urológico e doenças ginecológicas. Mais de 50% dos pacientes com cancro são candidatos para a terapia de radiação pélvica para tratar a doença primária ou recorrente.

Embora os benefícios da presente terapia são bem estabelecida, a destruição de tecido saudável, não maligna pode ser grave. O recto está danificado frequentemente porque ele é fixado à pélvis. adesões pélvicas pós-operatórias são as chances sensíveis a danos por irradiação. Embora a incidência exata permanece controversa, enterite de radiação está crescendo e é estimada em 2-5% dos pacientes que recebem abdominal ou terapia pélvica. Prevalência varia 0,5-37%, dependendo da técnica de dose de irradiação recebido, irradiação de campo.

Os sintomas podem aparecer cedo, algumas horas após o tratamento, logo, ou meses ou anos após o tratamento foi concluído. apresentação precoce incluem anorexia, náuseas, vómitos, cólicas abdominais, diarréia, tenesmo retal e debacluri mucóide, sangramento retal. apresentação tardia é geralmente insidioso e ocorre anos após a terapia. O sintoma mais comum é dor abdominal, cólicas intestinais, devido à obstrução parcial, com náuseas e vómitos, diarreia aquosa crónica ou esteatorréia, má absorção, a superpopulação bacteriana e desenvolvimento de fístulas.

A prevenção é importante apenas no controle de lesões de irradiação. Embora o cálculo da dose pré-tratamento é importante, eles foram substituídos por cálculos de computador. planejamento do tratamento Dimensional provou mais preciso e mais seguro. Uma diminuição de 10% na irradiação com um aumento na vida pode reduzir significativamente os efeitos colaterais, sem afectar a dose total de radiação. estudos pré-tratamento de bário bário realizados para determinar a forma como o intestino é na pélvis são úteis. de radiação para reduzir os órgãos saudáveis ​​são estudadas as diferentes posições corporais e formas de minimizar a irradiação para o tecido saudável.

É também ensinado várias terapias farmacológicas inovadoras. Estas incluem a administração de anti-oxidantes tais como vitamina E e vitamina E compostos semelhantes, octreotida, factor de crescimento epidérmico, hormona do crescimento, o óxido nítrico, etc.

A enterite de radiação natural é improvável devido à falta de informações sobre esses pacientes. Frequentemente eles morrem de neoplasias primitivas. Os relatórios indicam que 50% dos pacientes com neoplasias e de radiação induzida enterite sobreviver mais de três meses após a cirurgia. Eles foram observados por 12 meses, com uma evolução favorável. Os demais pacientes tinham sintomas persistentes desenvolver complicações. taxa Supravituire em cinco anos é de 40%.

patogênese

A dose de radiação é cinza novamente aceito. 1 cinzenta é igual a 100 rads. Apesar dos danos da radiação pode ocorrer em doses abaixo de 40 cinzento, lesões graves ocorrem geralmente para doses mais de 50 Gray. A tolerância é a dose mínima que provoca danos para 5% dos pacientes dentro de 5 anos de irradiação. A dose máxima de tolerância é a dose que causa danos aos 25-50% dos pacientes em 5 anos. É a 45-65 cinzento intestino delgado, cólon 45-60% e 55-80% de cinza para o recto. Janela de segurança porque nenhuma dose que provoca lesão é muito estreita para que a terapia necessária.

As células são mais sensíveis à terapia durante a fase G2 de divisão mitótica, e, portanto, os períodos de repouso M das sessões de irradiação são importantes para a recuperação do tecido. As células se dividem mais rápido em mais radiossensíveis.
os danos da radiação é melhor descrito de duas maneiras. lesão aguda depende dos campos de dose de fraccionamento, terapia frequência, tipo e tamanho de radiação. lesão aguda é causada por lesão celular mitótica ativa intestinal enigmática. Por outro lado, lesão crónica é provocada por danos nas células endoteliais vasculares e conjuntivo menos mitoticamente activo. lesão crónica depende da dose total de iaradiere utilizado.

Os danos da radiação afecta o epitélio normal da superfície repovoamento com novas células que cresceram nas células epiteliais crípticos. repovoamento normal requerem 5-6 dias. Esta conduz a graus variáveis ​​de células das vilosidades do núcleo retirada. Perda de superfície de absorção leva à má absorção que se manifesta por diarreia. Dependendo do grau de barreira da mucosa danificada é formado microulceratii. Microulceratiile pode se fundem e formam lesões profundas. junções intercelulares são quebrados permitindo a passagem de partículas que contenham endotoxinas no plasma a partir do corpo.

ingestão de sangue prejudicada pelo endotélio capilar também contribui para a sua ruptura. invasão mucosa intestinal por micróbios e septicemia pode ocorrer. Tipicamente, as doses terapêuticas e não produzem tais consequências profundas ou terapia de radiação deve ser suspeita quando os sintomas tornam-se significativamente reduzido. Mitose em criptas retorna ao normal no prazo de 3 dias. recuperação histológico completo requer seis meses. Efeitos crónicas ocorre após 6-24 meses e são causadas principalmente por arterite obliterante e isquemia vaso trombose e necrose.

A combinação de lesões agudas e crónicas podem ocorrer em diferentes graus de inchamento, de espessamento, de armazenamento de colagénio e de fibrose do intestino, e a função motora e a mucosa do intestino.

Causas e Fatores de Risco

Embora a radiação é responsável pelas lesões, existem alguns fatores predisponentes que aumentam o risco de danos causados ​​pela radiação:
- cirurgia anterior causar a formação de aderências tendem a fixar os intestinos irradiação de campo exposta
- doentes com hipertensão, diabetes e aterosclerose generalizada estão em alto risco de doença vascular oclusiva
- fêmeas, fracos ou idosos podem experimentar mais alças intestinais na pelve e pode ser exposto à radiação adicional
- células hiposia são menos sensíveis a danos por radiação, a administração de oxigénio hiperbárica no tempo de irradiação para aumentar e aumentar a destruição do tumor destruição de células saudáveis
- certos agentes quimioterapêuticos adriamicina, metotrexato, 5-fluorouracilo, bleomicina, aumento da susceptibilidade à irradiação
- Pacientes com doença inflamatória do intestino estão em maior risco de toxicidade.

A extensão da lesão intestinal é directamente relacionada com a dose total de radiação, de dose fraccionamento e distribuição nos tecidos periféricos. No início de evoutia terapia de radiação, as doses individuais, grandes efeitos adversos graves ou fatais mesma dose administrada cumolativa pequenas fracções de vários dias ou semanas parcusrul sendo bem tolerado.
Por exemplo, uma dose única de 3000 rad para o esófago tolerada negativo, fraccionada, e ainda quando a dose é administrada durante 4-6 semanas, até uma dose total de 6000-7000 rad tolerada.

A exposição excessiva de tecido normal adjacente à radiação também contribui para o desenvolvimento de enteropatia. As técnicas actuais para permitir que uma amostra rigorosa com radiação de energia tecidos alvo de irradiação e irradiação intracavitária supervoltaj, múltiplos portais externos e melhorar a blindagem para os órgãos adjacentes.

Os efeitos colaterais da radioterapia pode ser reduzido por:
- utilização de colimadores precisas, multidirecionais
- computer aided dosimetria
- aplicador intracavitária mais estável
- estendendo-se os intervalos entre as doses e uma parte fraccionada de dose baixa.

Sinais e sintomas

Os sintomas podem ocorrer no início da primeira sessão de tratamento, imediatamente após o tratamento ou depois de meses ou anos após a conclusão do tratamento. enterite de radiação aguda ocorre em quase todos os pacientes que se submetem a terapia de radiação pélvica ou abdominal. A gravidade dos sintomas varia, com aproximadamente 15-20% dos pacientes que necessitam de terapia de substituição.

As manifestações precoces.

A maioria dos pacientes apresentam sintomas agudos de 2-3 semanas após o tratamento. Os sintomas geralmente desaparecem em 2-6 meses. Os sintomas tendem a ser auto-limitante e leve em termos de gravidade, o que requer terapia sintomática predominante. A correlação entre a gravidade dos sintomas e a gravidade da lesão da mucosa é pobre.

Os sintomas incluem o seguinte:
- anorexia, náuseas - mais frequentemente em radiação abdominal alta
- vómitos - radiação abdominal mais freqüentemente em alta
- cólicas abdominais - consequências de danos ao intestino delgado
- diarreia - mais comumente visto em iradiarea pélvica
- mucóide tenesmo rectal e debacluri - o resultado de dano para rectal
- sangramento rectal.

manifestações tardias.

Os sintomas são geralmente insidioso e desenvolve meses ou anos após a terapia foi concluída. Muitos pacientes com enterite de radiação crônica não tem uma história prévia de lesão por radiação aguda.

Os sinais clínicos incluem o seguinte:
- dor abdominal em cólica, o sintoma mais comum, devido à obstrução intestinal parcial
- náuseas e vómitos - consequência de obstrução intestinal
- diarreia aquosa crónica ou esteatorreia - uma consequência de vários factores, incluindo má absorção, meios ácidos diarreia, excesso de população bacteriana, a motilidade alterada e o desenvolvimento de fístulas
- debacluri feculente vaginal ou penumaturie - por conseguinte, o desenvolvimento de fístulas
- tenesmo, rectal debacluri maciça rectal sangramento, constipação e diminuição assento calibre - consequentemente danificar rectal
- hemorragia intestinal maciça - é raro
- início agudo de dor abdominal e toxemia - conseqüência rara perfuração livre.

O exame físico inclui o seguinte:
- diminuição do peso - uma consequência de má absorção
- Geral e conjuntival palidez - uma consequência da anemia
- dor abdominal, sinais peritoneal - perfuração livre
- abdominal exame massa palpável - a consequência de uma resposta inflamatória
- ruídos intestinais hiperativos, borborismente audível - obstrução intestinal
- sensibilidade e sangramento rectal.

As complicações incluem: obstrução intestinal, hemorragia intestinal, fístula recto-vaginal, o recto-vesical, enterocolite, má absorção, anormalidades de electrólitos, desidratação, perfuração, estenose uretral, cistite.

Os sintomas clínicos de elementos de radiação crónicos e pode ser difícil atribuir a radioterapia anterior. As manifestações clínicas podem ocorrer meses ou anos a progressão subclínica. Quase todos os pacientes que receberam mais de 150 rir diária desenvolver radiação enterite aguda, mesmo durante o tratamento ou logo após o tratamento. 5-10% dos pacientes a exposição intestinos para uma dose total de 5000 rad de radiação causar o desenvolvimento de enterite crónica.

diagnóstico

Os estudos de laboratório

- hemograma completo pode mostrar anemia devido à perda de sangue crônica e desnutrição
- leucocitose ocorrer com sepsia ou perfuração intestinal ou necrose
- anormalidades de electrólitos é notadas
- pacientes com má absorção podem mostrar função anormal do fígado e perfil de coagulação.

Estudos de imagem.

radiografias abdominais simples são inespecíficos. Durante a fase inicial pode olhar íleo, laços dilatados, os níveis de fluido do ar em caso de obstrução intestinal.

A tomografia computadorizada do abdômen e da pelve é a melhor estudo para avaliar obstrução intestinal. Isto pode diferenciar uma obstrução parcial de uma completa e pode definir obstrução sede. Além disso, as neoplasias recuente muitas vezes pode ser identificado. A maioria dos pacientes com sintomas obstrutivos por danos da radiação mostra parcial obstrução, recorrente. Os doentes que apresentem obstrução intestinal completa requer tratamento definitivo com base em patologia descoberto exploração cirúrgica e.

Contraste estudos do intestino delgado e cólon. Superiores exames bário gastrointestinais definir com precisão a localização, a extensão ea natureza da lesão estenótica. lesões das mucosas são semelhantes aos da doença inflamatória do intestino (espessamento da parede, edema submucosal, infiltrao da parede do intestino por tecido fibroso). Outros elementos são os seios e fístulas áreas de acumulação de contraste e agentes de contraste intestino rápidas.

Selénio-75 teste de taurina de ácido homocolic (SeHCAT). lesões intestinais causadas por irradiação para ligação extensos anormalidades intestinais resultar em ácido biliar diminuiu e vitamina B12, o aumento da excreção de gordura nas fezes e aumento da má absorção de lactose. Esses fatores determinam tranzitintestinal combinsti rapidamente com diarréia crônica. sais biliares diminuição provoca uma recatie catarctica arredondamento contribuindo para a diarreia. teste respiratório para a medição directa de ácidos biliares ou ácidos biliares nas fezes pode ser utilizado para avaliar o metabolismo de sais biliares aleterarea por bactérias do cólon.

SeHCAT é um conjugado de ácido biliar sintético que é resistente a desconjugação e desidroxilação. Ele pode ser usado para avaliar o transporte activo de ácidos biliares no íleo terminal. Os pacientes com má absorção e retenção SeHCAT respondem bem ao tratamento com colestiramina. Ele pode ser usado para avaliar a eficácia dos agentes antidiarréicos na redução do tempo de trânsito.

Procedimentos realizados.

Endoscopia é geralmente evitada, na fase aguda da enterite de radiação, devido ao risco de perfuração. A colonoscopia pode ser obrigado a estabelecer um diagnóstico ou tratamento de hemorragia. Nestes casos, a endoscopia é realizada com cuidado, com o mínimo de insuflação do intestino. mucosa retal e intestinal é friável e edematoso com áreas de ulceração superficial. Em revestimento de radiação aguda grave é inflamada, com extensa inflamação e ulceração. Mucosa pálido, fina, frágil com telangiectasias proeminentes caracterizado endoscopia em enteropatia crónica.

endoscopia cápsula é útil para realçar áreas de hemorragia no intestino delgado que não estão disponíveis com endoscopia tradicional. Isso pode ser ainda impactação em uma área estenótica, arriscando obstrução intestinal completa.

O exame histológico. inflamação da mucosa e necrose ulceração caracterizar elementos histológicos de enterite aguda e colite. Estes itens aparecem duas semanas após a interrupção da terapêutica e resolvem gradualmente nos próximos meses com a regeneração das mucosas. superfície das células epiteliais das criptas intestinais demonstra um forte aumento do esgotamento mucina e grandes núcleos atípicos. Apesar da intensa forro inflamatória arhictectura reacção é preservada.
Elementos que caracterizam a lesões crónicas estão obliterante arterite, fibrose do tecido conjuntivo e a atrofia da mucosa. vasos sanguíneos na lamina propria e submucosa são ectasia com fibroplasia da íntima, a acumulação de macrófagos espumosos e espessamento das paredes dos vasos hialina.

O diagnóstico diferencial é feito com as seguintes doenças: síndrome bacteriana sobrepopulação, obstrução do cólon, hemorróidas, doença inflamatória do intestino, perfuração intestinal, má absorção, doença de úlcera péptica, proctite e anuzita, neoplasia gastrointestinal, hemorragia diverticular, colite isquémica.

tratamento

A terapia médica.

Para a terapia aguda depende dos sintomas e lesões de lesão crónica. Para controlar os sintomas de diarreia é dada, de bílis agentes sequestrantes, anti-eméticos, aspirina e sucralfato. Administração simples de ferro é suficiente em alguns indivíduos com sangramento leve e anemia.

Os esteróides tópicos e enemas sucralfato indicado se os sintomas estão relacionados com danos rectal. Indicam a instilação rectal de intervenções endoscópicas formalina e terapêutico: ablação Árgon, YAG, árgon coagulador.

A terapêutica cirúrgica.

Ele é geralmente indicada como uma última opção se complicações (perfuração, obstrução de drenagem de abscessos, fístulas, infecção local da ferida). A cirurgia deve ser tão conservador. abdominopélvicos operações deve ser evitada em pacientes que receberam radiação pélvica dose elevada. ressecção rectal é 12-65% morbidade e mortalidade de 0-13% operativa. ressecção intestinal afetada pode ser difícil devido à impossibilidade de se diferenciar laços laparotomia afetados.

procedimento de bypass intestinal podem ser necessárias, dependendo dos elementos cirúrgicos e dificuldades técnicas. Embora a ressecção foi encontrada para ter uma maior incidência de mortalidade para o intestino bypass esquerdo do resto também pode causar hemorragia e perfuração com fistulização. Têm sido divulgadas várias técnicas de ressecção anastomose com primário ou secundário, colostomia ou ileostomia com. Estenose dilatação pode ser necessária. Risco de perfuração se estenose é longa. fístulas retovaginais pode ser fechada espontaneamente ou após a colostomia desvio. Outros fístulas exigem o fechamento cirúrgico.

Prevenção.

Prevenção só é importante no controlo de irradiação lesões intestinais. Embora o cálculo da dose preterapie é importante que foi hoje substituído pelo cálculo de computador, que mostrou mais segura e precisa. As reduções das doses com o aumento da duração da administração pode reduzir significativamente os efeitos colaterais, sem afectar a dose total de radiação.
estudos de bário pré-tratamento do intestino delgado é determinar pélvis como de conteúdo. Bexiga intestinos enchimento pode empurrar a pélvis. posição do corpo na posição de pronação, decúbito e Trendelenburg pode ser útil.

A coisa mais importante é a prevenção, por isso, foram propostos uma série de terapias cirúrgicas inovadoras:
- mesas expansor de tecido salina biodegradável
- próteses infláveis, abdominopelvina omentopexie
- suturar o sacro bexiga.
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